BULLETIN D’ADHESION

BULLETIN D’ADHESION

Nom……………………………………………………………………………………………………                               Prénoms………………………………………………………………………………………………

Date de naissance……………………………………………………………………………………

Prénom et nom du conjoint en cas d’adhésion en couple……………………………………………

Adresse………………………………………………………………………………………………….Téléphone…………………………………………………………………………………………… …..Fax………………………………………………………………………………………………………E-Mail…………………………………………………………………………………………………..

Profession………………………………………………………………………………………………..

Centres d’intérêt……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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 Cotisation de base : 20 euros

 Cotisation de couple : 30 euros

 Cotisation jeune ( - de 21 ans) : 10 euros

Je souhaite devenir adhérent donateur :

 30 euros

 40 euros

 50 euros

 100 euros

 150 euros

Autres         euros

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Vos cotisations et vos dons donnent droit à une déduction fiscale à hauteur de 66%

Conformément à la loi N° 95-65 du 19 janvier 1995 relative au financement des formations politiques, tout don de personne morale ( association, entreprise, SCI, compte professionnel de professions libérales ou de commerçants…) est prohibé